Formular programare

Adresa: str. Otelarilor nr. 5C, Micro 21, Galati, 800598, Romania
Telefon: +40 (0)236 410 035
Fax: +40 (0)236 410 035
Email: xenia.dobre@optixmed.ro
Web: http://www.optixmed.ro
Va rugam sa introduceti data si ora la care sunteti disponibil sa efectuati controlul, iar in cel mai scurt timp veti primi un email cu data si ora disponibile in agenda noastra.
Programul nostru este:
Luni-Vineri: 13-15; 17-20
Sambata: 11-13

Informatii generale client

Numele dumneavoastra: *

Introduceti numele si prenumele dumneavoastra

Adresa de email: *

Introduceti adresa dumneavoastra de email. Aceasta este necesara pentru a va putea confirma disponibilitatea zilei si orei alese.

Numarul de telefon: *

Introduceti numarul dumneavoastra de telefon

Informatii legate de programare

Data programarii: *

Year201120122013

MonthIanFebMarAprMaiIunIulAugSepOctNoiDec

Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Introduceti data la care doriti sa faceti programarea. Aveti in vedere programul nostru.

Ora programarii: * 11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:00

Ora la care doriti sa faceti programarea. Alegeti o ora din intervalul orar corespunzator zilei alese.

Informatii suplimentare:

Introduceti alte informatii suplimentare relevante la problema dumneavoastra oftalmologica

Această întrebare este pentru a testa dacă sunteţi un vizitator uman şi previne mesajele de tip spam.

Ce cod este afișat în imagine?: *

Introduceti caracterele din imaginea de mai sus.